Zahvaljujući ubrzanom razvoju nauke i tehnologije,operacije katarakte (sive mrene)postale su daleko brže, efikasnije i bezbednije nego što je to bilo ranije. Ipak, strah i uznemirenost i dalje postoji kod pacijenata i to delom zbog činjenice da se za operaciju koristi lokalna, kapljična anestezija, te da pacijent ostaje budan tokom intervencije.
Neposredno pre početka intervencije hirurg će isprati vaše oči hladnom rastvorom koji čisti oči i pomaže u sprečavanju infekcije. Tokom ovog postupka, osetićete hladnoću na koži, ali ne i u očima, jer su vaše oči anestezirane.
Tokom operacije, hirurg koristi poseban mikroskop koji će u vaše oči emitovati svetlost. Moguće je da će vam ova svetlost smetati na početku intervencije, ali će se tokom operacije vaše oči priviknuti na ovaj osećaj.
Jedno od najčešćih pitanja pacijenata je: „Šta ako trepnem u toku operacije?“. Ne brinite, ovo se ne može desiti jer će vam na kapke biti postavljen instrument koji će sprečiti treptanje.
Tokom trajanja operacije, čućete zvuk ultrazvučnog aparata pomoću kog se vrši uklanjanje katarakte.
Hirurg će koristiti poseban slani rastvor, pa možete osećati kako se rastvor sliva pored vaših ušiju.
Dok hirurg ugrađuje intraokularno sočivo na mesto prirodnog očnog sočiva, možete osetiti mali pritisak u oku. Nakon postavljanja sočiva neki pacijenti kažu da u tom trenutku vide kao kroz kristalni ćilibar tj. u žutim nijansama. Nemojte se uplašiti, ovo je kratkotrajnog efekta. Nakon ugradnje novog sočiva, vaš vid će postati bolji i kvalitetniji.
Ono što je važno naglasiti je da operacija ne traje duže od 15-20 minuta te da je u suštini bezbolna i sigurna za pacijenta.
Izvor: http://bit.ly/1H4xLml
Unutrašnjost oka ispunjava prozirna struktura koja se naziva staklasto telo (lat. corpus vitrei). To je gel koga u najvećoj meri (99%) čini voda u kojoj su rastvorena specifično raspoređena kolagena vlakna, hijaluronska kiselina i drugi proteini. Uloga staklastog tela je da obezbedi oblik očne jabučice, čvrst oslonac unutrašnjim slojevima oka i transport kiseonika od krvnih sudova zadnjeg segmenta oka do njegovih prednjih delova.
Kod mladih osoba je staklasto telo potpuno prozirno. Tokom života se kod nekih osoba pre, a kod nekih kasnije pojavljuju fiziološka zamućenja u narodu poznatija kao „mušice“ (lat. muscae volitantes, engl. floaters) (Slika 1). To su zamućenja različitog oblika (poput pokretnih tračica, končića, itd.), najbolje uočljivih pri pogledu ka svetloj pozadini (beo zid, vedro nebo). Ova zamućenja se ne leče, ne predstavljaju opasnost po naš vid i vremenom se naš mozak navikne na njihovo stalno prisustvo u vidnom polju i počne da ih zanemaruje.
Međutim, neretko se dešava da su zamućenja staklastog tela znak ozbiljnih bolesti oka poput zapaljenja, odvajanja sloja očne jabučice ili ablacije retine (ovoj po vid opasnoj pojavi nekada predhode bljeskovi poput munje ili fine promene u vidnom polju u vidu dima ili raspršenih tačkica, što su upozoravajući znaci). Mutnine staklastog tela mogu takođe biti znak krvarenja i povreda u unutrašnjosti oka, bolesti krvnih sudova oka, a mogu biti i posledica bolesti drugih organa kao što su šećerna bolest i neregulisan visok krvni pritisak, bolesti krvi, taloženje patoloških ili nagomilanih normalnih molekula krvi (Slika 2 i Slika 3).
Savetuje se da se u slučaju pojave pokretnih i nepokretnih oblika u oku javite oftalmologu koji će obaviti detaljan pregled na široke zenice, ukoliko je potrebno i ultrazvučni pregled oka, kao i dopunske analize i preglede.
Današnja tehnologijadosta pomaže oftalmolozima prilikom dijagnostike i lečenja glaukoma.
1. Pregled na biomikroskopu kojim se dobija uvid u stanje kako struktura na prednjem segmentu oka (prednje očne komore, irisa i komornog ugla), tako i morfološkog izgleda vidnog živca na zadnjem polu oka. Posle pregleda lekar ukoliko sumnja na glaukom šalje pacijenta na dodatne dijagnostičke procedure.
2. Pregled na aparatu optičke koherentne tomografije, veoma preciznom aparatu koji nam sa preciznošću od 4 mikrometra daje niz veoma korisnih parametara koji oftalmologu veoma pomažu prilikom odluke da li treba uključiti terapiju za glaukom. Snimanje se vrši nekontaktnom metodom, vrlo brzo, bez zračenja i naravno totalno bezbolno.
4. Pregled na aparatu kompjuterizovano vidno polje predstavlja jedan od zlatnih standarda prilikom dijagnostike glaukoma. Ovim ispitivanjem u kojem pacijent aktivno učestvuje pod monitoringom medicinskog osoblja dobija uvid u funkcionalno stanje širine vidnog polja koje je u korelaciju sa strukturnim oštećenjem nervnih vlakana od kojih je sastavljen vidni živac.
Povrede oka mogu nastati dejstvom fizičke sile, hemijskih agenasa ili mogu biti posledica dejstva visoke temperature i zračenja. Najčešče su izazvane dejstvom oštrog ili tupog predmeta (Slika 1) ili upotrebom organskih i neorganskih kiselina ili baza. Zahvaljujući propisima Zakona o zaštiti na radu, ređe se radi o profesionalnim povredama. Najčešće su povrede oka posledica rada u kućnim uslovima kada se ne koriste adekvatne mere zaštite.
Štetni faktor koji izaziva povredu može traumatizovati površinu oka, međutim, neretko dolazi i do oštećenja dubljih slojeva očne jabučice koje jedino oftalmolog detaljnim pregledom može ustanoviti i zbrinuti. Pacijenti sa traumom oka imaju jake bolove, crvenilo i otok površnih struktura, pojačano suzenje oka i osetljivost na prirodnu ili veštačku svetlost, u manjem ili većem stepenu smanjenu oštrinu vida, duple slike. Dešava se često da povrede oka nisu praćene značajnim tegobama. Pacijenti se ne obraćaju lekaru, u kućnim uslovima i na svoju ruku pokušavaju da saniraju posledice što nažalost može dovesti do značajnih komplikacija i delimičnog ili potpunog gubitka funkcije oka.
Povreda oka se prilikom oftalmološkog pregleda manifestuje otokom, crvenilom, sekotinom, razderno-nagnječnom ranom ili opekotinom kapaka. Ove promene su često praćene krvarenjem, otokom ili sekotinom vežnjače (konjuktive), površnim oštećenjem (abrazijom) i zamućenjem rožnjače, krvarenjem u prednjoj očnoj komori, deformisanim oblikom i pokretljivošću šarenice (irisa). Teže povrede, krvarenja i prisustvo stranog tela u dubokim strukturama oka kao i prelomi kostiju koje čine zidove očne duplje moraju se u što kraćem roku dijagnostikovati i hitno zbrinuti u bolničkim uslovima.
U slučaju traume oka stranim telom, neophodno je obratiti se lekaru u što kraćem vremenskom periodu kako bi se povreda sanirala i sprečio nastanak infekcije oka kao jedne od najtežih komplikacija. Ukoliko je povreda izazvana hemijskim agensom, potrebno je obilno isprati oko čistom vodom i nikako ne pokušavati neutralizaciju kiseline bazom i obrnuto. Podvlačimo da je od krucijalnog značaja obratiti se očnom lekaru u što kraćem roku.
Povrede oka se efikasno sprečavaju upotrebom zaštitnih naočara (Slika 2), pravilnim rukovanjem mašinama i alatima i pažljivom upotrebom hemijskih agenasa prema uputstvu koje propisuje proizvođač.
Upala lojnih žlezda gornjeg ili donjeg kapka naziva se čmičak (chordeolum). Čmičak može da bude lokalizovan kako na spoljašnjoj tako i na unutrašnjoj ivici samog kapka. Ivica kapka je zadebljala, javlja se otečena, tvrda, bolna promena u obliku „loptice“. Otok može biti toliki da potpuno zatvori otvor kapka. Pacijent je često uznemiren zbog toga i traži pomoć oftalmologa.
Čmičak nastaje kao posledica lokalnog nagomilavanja masno sluzavog sekreta u žlezdanim kanalima na ivici kapaka, koji se prirodno stalno stvara i luči, što osoba oseća kao prisustvo nekog stranog tela i nesvesno taj deo kapka trlja prstima. Na prstima su skoro uvek prisutne brojne bakterije, najčešće stafilokoke, kojima se nagomilani sekret inficira. Započinje upalni proces, te nastaje crveni bolni čvorić bliže ili dalje od ivice kapka.
Kod ljudi koji prirodno imaju kožu koja je pojačano sklona mašćenju čmičak se češće javlja, kao i kad postoji hronično, sezonsko zapaljenje ivica kapaka. Primećeno je da se čmičak češće javlja kod dece koja se ne mogu suzdržati od trljanja očiju kao i kod dijabetičara. Boravak u nečistim sredinama koje uzrokuju povećano suzenje očiju takođe može oštetiti ivicu kapka i stvoriti preduslove za nastanak čmička.
Čmičak je veći estetski nego zdravstveni problem. Ono što je u terapiji ovih stanja najvažnije to je grejanje suvim toplim oblogama, koje čuvaju toplotu, i to što češće i duže tokom dana. Taj postupak širi izvodne kanaliće pa se povećava verovatnoća evakuacije zadržanog sekreta. Kod jakog zapaljenja, bola i otoka, posebno na gornjem kapku, dajemo i odgovarajuće antibiotike u obliku kapi kao i odgovarajuće antizapaljenske preparate. Vrlo često, iza akutnog zapaljenja zaostaje bezbolno zadebljanje u kapku koje se jedino, jednostavnom hiruškom intervencijom može ukloniti.
Lečenje se mora obavljati pod nadzorom oftalmologa a obavezno mu se treba javiti ukoliko se čmičak često javlja.
Uzroci i nastanak bolesti:
U oftalmološku ambulantu se često javljaju pacijenti sa smetnjama zbog prekomernog suzenja očiju. Ovo stanje se naziva epifora (lat.). Suze se stvaraju u glavnoj i pomoćnim suznim žlezdama, nakon čega se treptanjem raspoređuju po celoj površini oka i odlaze u smeru nosa gde bivaju uvučene u suzne kanaliće i suznu vrećicu kroz koje odlaze u nos. Dakle, može se reći da pojačano suzenje oka nastaje ukoliko se stvara previše suza koje ne mogu dovoljno brzo isteći kroz kanaliće ili uz normalnu količinu suza ako su kanalići začepljeni. Na pojačano stvaranje suza utiču emocije (plač), nadražaj oka (dim, smog, nikotin), strana tela (prašina), upale vežnjače, rožnjače. Otežano ili onemogućeno oticanje suza je uzrokovano suženjem suznih kanalića ili suzne vrećice zbog upala i povreda, a kod novorođenčadi i zbog postojanja jedne membrane u odvodnim suznim putovima koja u normalnim okolnostima sama nestaje.
Simptomi:
Povećana količina suza se umesto prema nosu sliva preko ruba ruba kapka niz lice. Kako nas to stimuliše na stalno brisanje oka i lica tako može doći do crvenila oka, a u jako izraženim i dugotrajnim slučajevima rub kapka promeni svoj položaj čime vežnjača postaje više izložena upalama.
Lečenje:
Ako je uzrok suzenja nadražaj oka onda je potrebno eliminisati uzrok, bilo prekidom boravka u zagađenoj sredini, bilo lečenjem bolesti vežnjače i rožnjače koje izazivaju ove smetnje. Ispiranje suznih kanalića je u nekim slučajevima korisno, međutim kod potpunog zastoja prolaska suza najčešće je potrebna operacija.
U novorođenačkoj dobi se membrana u kanalićima pokušava probiti čvrstim masiranjem unutrašnjeg očnog ugla u smeru nosa. Ako ta tehnika ne daje rezultate onda se pristupa manjem operativnom zahvatu koji se obavlja u opštoj anesteziji zbog potrebe da dete bude potpuno mirno. U toku operacije u kanaliće se uvodi specijalna tanka sonda kojom se dolazi do membrane te se ona probija. Operacija ima odlične rezultate, a suzenje gotovo trenutno nestaje.
Suzni aparat je složen sistem zadužen za produkciju i izlučivanje suza. U anatomskom i funkcionalnom smislu, sastoji se od sekretornog, intermedijarnog i ekskretornog dela (Slika 1). Sekretorni deo čine suzne žlezde, pomoćne suzne žlezde (Krauzeove i Milerove) i peharaste ćelije epitela vežnjače. U suznim žlezdama se proizvode suze koje imaju ulogu da spiraju mikroorganizme i strane organske ili neorganske čestice sa površine oka. Intermedijarni deo čine suzni film koji prekriva prednju površinu oka, suzna rečica uz rub donjih kapaka i suzno jezerce u unutrašnjim uglovima kapaka. Ekskretorni deo čine suzne tačkice smeštene na unutrašnjoj trećini rubova donjih kapaka, suzni kanalići koji vode suze do suzne kesice i suzno-nosni kanal koji sprovodi suze od suzne kesice do nosne šupljine tj. spoljašnje sredine. Ovo je ujedno i fiziološki put kretanja suza.
Slika 1. Sastavni delovi suznog aparata.
Suze se svakodnevno proizvode u maloj i konstantnoj količini i to je takozvana bazična produkcija suza. U emocionalnim stanjima (prevelika radost ili tuga) i u slučaju iritacije prednje površine oka ili rubova kapaka, refleksno se proizvodi veća količina suza. Suze, lojne žlezde kapaka i peharaste ćelije vežnjače na površini oka formiraju suzni film (Slika 2 i 3). Njegova uloga je da neprekidno štiti i podmazuje prednju površinu oka kako bi kapci nesmetano klizili. Suzni film takođe poravnava površinu rožnjače, omogućujući da svetlost u oko ulazi nesmetano, bez prelamanja. Njegova uloga je značajna u transportu hranjljivih čestica kao i posredovanju u zapaljenjskim procesima. Čine ga, počevši od spoljašnje površine put prednje površine oka lipidni, vodeni i mucinski sloj.
Slika 3. Suzni film na površini oka.
Sindrom suvog oka nastaje kao posledica nedostatka suza, oštećenja suznog filma ili usled povećanog isparavanja suza sa površine oka. Karakteriše se osećajem grebanja i prisustva peska u očima, osećajem prisustva stranog tela, žarenja, pečenja, suvoće, zamućenjem vida, pojačanom osetljivošću na svetlo (fotofobija) kao i nepodnošenjem kontaktnih sočiva. Smatra se da od ovog poremećaja boluje svaka treća osoba starija od pedeset godina. Uzroci sindroma suvog oka su brojni. Najznačajniji među njima su starost, pol (češće se javlja kod osoba ženskog pola), hormonalna nestabilnost, sistemske bolesti kao što su dijabetes i Parkinsonova bolest. Javlja se često kod upotrebe kontaktnih sočiva, lekova (antihistaminici, antiholinergici, estrogeni, isotretinoin, selektivni antagonisti serotoninskih receptora, amiodaron, nikotinska kiselina), rastvora za oči (posebno onih sa konzervansima), u sklopu nutritivnih poremećaja (nedostatak vitamina A), nakon operacija na oku, boravka u suvim, klimatizovanim, prašnjavim prostorijama, i sl.
Postoje brojni testovi za ispitivanje bazalne i refleksne produkcije i oticanja suza, kao i za ispitivanje kvaliteta i kvantiteta suznog filma metodama bojenja i vizuelizacije (Slika 4).
Slika 4. Testovi bojenja za ispitivanje suznog filma.
Sindrom suvog oka je teško lečiti, međutim, simptomi se mogu ublažiti upotrebom preparata poznatih kao „veštačke suze“. Ovih preparata je puno na našem tržištu, međutim, njihova funkcija se bazira na istom principu – oni zamenjuju naše suze i oštećeni suzni film. To su derivati celuloze, složenih alkohola, hijaluronske kiseline i karbomeri u vidu rastvora ili gelova. Najkorisniji su oni preparati koji ne sadrže konzervanse, međutim, nažalost je često njihova cena suviše visoka za naše mogućnosti. Takođe je važno napomenuti da je za ublažavanje simptoma sindroma suvog oka potrebno edukovati se o pravilnoj higijeni rubova kapaka. Ukoliko su simptomi uporni, ne postiže se zadovoljavajući efekat veštačkim suzama i higijenskim merama, postoji i mogućnost hirurške terapije.
Ovaj tekst je namenjen upoznavanju naših pacijenta sa novom vrstom usluge koju pruža naša klinika, a to je ugradnja intraokularnih sočiva koji ispravljaju astigmatizam.
– Astigmatizam predstavlja prelomnu anomaliju oka koja je uslovljena nepravilnom zakrivljenošću rožnjače, tako da je njena zakrivljenost različita u različitim njenim meridijanima. Kao rezultat toga javlja se mutan vid.
– Intraokularna sočiva su veštačka sočiva koja se hirurškim putem ugrađuju u oko najčešće za vreme operacije katarakte (slika 1 – veštačko sočivo, slika 2 – pozicija sočiva nakon ugradnje u oko). Sočiva postaju sastavni deo oka, ne uklanjaju se, pacijent ih ne oseća i nemaju rok trajanja.
–Katarakta predstavlja zamućenje očnog sočiva, strukture oka koja se nalazi iza irisa (šarenice), i koja uzrokuje maglovit vid koji se u većini slučajeva ne može ispraviti naočarima. Jedini način rešavanja problema katarakte jeste hirurško uklanjanje katarakte i ugradnja veštačkih sočiva u oko – tzv. intraokularnih sočiva.
Kod ljudi koji imaju astigmatizam i kataraktu moguće je ugraditi veštačko sočivo u oko kojim će se pacijent rešiti problema katarakte i problema astigmatizma koji je prvenstveno vezan za anomaliju rožnjače. Takva sočiva se nazivaju torična intraokularna sočiva. Ukoliko pacijenti koji imaju astigmatizam ugrade standardna sočiva, po pravilu će dobiti naočare za daljinu i za blizinu, a ukoliko im se ugrade torična intraokularna sočiva, postoji velika verovatnoća da će biti nezavisni od nošenja naočara za daljinu, te će nositi samo naočare za čitanje.
Pacijenti koji imaju ovakav problem pre hirurške intervencije prolaze veoma precizan i opsežan pregled. Naša klinika poseduje dijagnostičku opremu koja parira najboljim klinikama zapadnih zemalja, što je od velikog značaja kod ugradnje ove vrste sočiva.Posedujemo mašine koje predstavljaju zlatni standard u ovoj vrsti hirurgije u svetu (slika 3 – Penatacam HR – Nemačke proizvodnje-vodeći kornealni topograf trenutno u svetu, slika 4 – LenstarLS 900 – najbolji optički biometar na svetu, zlatni standard u izračunavanju indeksa zakrivljenosti rožnjače).
Uz odličnu dijagnostičku opremu i iskusan hirurški tim koji prati svetske preporuke i novine možemo našim pacijentima da ponudimo ovu vrstu usluge, koju ima svega nekoliko klinika u državi.
28. februara se održava svetski dan retkih bolesti. To su bolesti od kojih boluje vrlo mali broj ljudi. Ovaj pokret je poprimio svetske razmere i cilj je svake članice isti, da se javnost i medicinski naučni krugovi detaljno informišu i doprinesu prepoznavanju, lečenju i istraživanju ovih stanja, kao i poboljšanju kvaliteta života pacijenata i podršci njihovim porodicama. Postoje mnoga udruženja, nevladine organizacije i savetovališta koja okupljaju članove, pružaju podršku i daju potrebna uputstva. I mi treba da znamo za one koji imaju neku od tih bolesti, da budemo svesni i ukoliko je u našoj moći da pomognemo u nekom vidu. Od retkih bolesti u Evropi boluje 6-8% ukupne populacije. U Srbiji ima oko 450.000 osoba kojima je ustanovljena neka od retkih bolesti.Tu spada oko 7.000 dijagnoza iz mnogih oblasti medicine: neurologije, interne medicine, oftalmologije, dermatologije i drugih. Najčešće se javljaju na rođenju i u detinjstvu. Mehanizmi nastanka bolesti su slabo poznati, mada u 80 % slučajeva postoji genetsko poreklo. Zajedničko za retke bolesti je da su teške, hronične, često degenerativne. Kvalitet žvota je smanjen nedostatkom samostalnosti i to pogađa celu porodicu. Teško se pronalazi adekvatna terapija, a ako je lek u prodaji cena je veoma visoka. Zato takvi lekovi imaju naziv „Lekovi siročići“ i ne mogu se proizvoditi bez ekonomske podrške farmaceutskoj industriji. Problemi postavljanja dijagnoze dovode do visokorizičnih kašnjenja ili pogrešnog lečenja usled postavljanja pogrešne dijagnoze.
Retke bolesti u oftalmologiji: Centralna serozna horioretinopatija
Centralna serozna horioretinopatija je bolest koja pogađa veoma važan centar za vid na očnom dnu koji se naziva žuta mrlja. Bolest nastaje kada splet krvnih sudova koji se normalno nalazi ispod žute mrlje pušta tečnost u sam centar i odiže ga. Tada dolazi do umerenog pada vidne oštrine, prosečno oko 50%, kao i do pojave iskrivljenja slike (metarmofopsije) ili smanjenja slike (mikropsije), takođe i do poremećaja razlikovanja boja i kontrasta. Ova bolest obično pogađa sredovečne muškarce, ređe žene, a češća je kod ličnosti sklonijih stresu, koji koriste kortikosteroide, boluju od sistemskog lupusa eritematosusa ili kod žena u trudnoći. Dijagnostikuje se detaljnim pregledom: vidne oštrine, Amslerove rešetke, očnog dna, snimaka optičke koherentne tomografije ili fluoresceinske tomografije. Bolest se leči ukapavanjem kapi, davanjem tableta ili davanjem injekcija sa ciljem da se povuče tečnost iz žute mrlje.
Retke bolesti u dermatologiji: Epidermolysis bullosa
Bulozna epidermoliza je oboljenje kože koje je nastalo kao posledica mutacije gena. Pacijenti, a to su prvenstveno deca, imaju nedostatak proteina koji ima ulogu da drži epiderm i derm zajedno. To je uzrok vulnerabilnosti kože i stvaranja bolnih mehura i rana. Zasada nije otkriven lek. Na raspolaganju su samo lokalne formule koje pospešuju zarastanje već postojećih ozleda ali ne služe za otklanjanje generičnog uzroka, niti za sprečavanje nastanka mehura (bullae). Visoko specijalizovani instituti rade na istraživanjima da isprave grešku na genu koji je odgovoran za patogenezu bulozne epidermolize. Standardizacija genske terapije daje nadu za lečenje u budućnosti.
Psihološki aspekti retkih bolesti
Oboleli od retkih bolesti i članovi njihovih porodica suočeni su sa brojnim teškoćama koje proizlaze iz retkosti njihove bolesti. Psihosocijalne posledice kod obolelih osećaju se u svim sferama života: u odrastanju, socijalizaciji, školovanju, izboru zanimanja, emocionalnom životu ili slobodnom vremenu. Prisutni su rizici od stigmatizacije, izolacije, diskriminacije ili smanjenja profesionalnih mogućnosti. Osobe sa retkim bolestima mogu da žive više godina u nesigurnim okolnostima, ponekad ostaju isključeni iz sistema zdravstvene zaštite, čak i kada im se postavi dijagnoza. Cela porodica osobe koja je obolela od retke bolesti, bilo deteta ili odraslog, pod uticajem je bolesti voljene osobe i postaje psihološki, socijalno, kulturalno i ekonomski ranjiva. Nerazumevanje, depresija, izolacija i anksioznost su nezaobilazni segmenti života obolelih i članova njihovih porodica. Svaki roditelj ima velike strahove i nade za svoje dete, a kada se postavi dijagnoza retke bolesti, ti strahovi i nade poprimaju ogromne razmere. Porodica postaje usredsređena samo na rešavanje date situacije, manje – više se gubi osećaj za realnost, skoro da se živi u nekom „svom svetu“ – svetu borbe, potrage za informacijama, obezbeđivanjem novca za lečenje i egzistenciju, stvarajući jednu nadrealnu i potencijalono razarajuću situaciju. Strah od nepoznatog, od krajnjeg ishoda, je svakodnevni. Percepcija kvaliteta vlastitog života obolele osobe neće samo zavisiti od težine njene bolesti, nego i od kvaliteta pruženih usluga, zdravstvenom zbrinjavanju i mreži podrške koje prima.
